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實驗室、保存場所建構啟用、關閉、變更 申請單
申 請 日 期
年
月
日
申
請
編
號
（由本會填寫）
-
申
請
人
系 所 單 位
姓
名
職
稱
聯 絡 電 話
電 子 信 箱
實 驗 室 名 稱
實 驗 室 位 置
實 驗 室 生 物
安 全 等 級
□
實驗室
(
□
BSL1
□
BSL2
□
ABSL1
□
ABSL2)
□
保存場所
異 動 種 類
□
啟用
□
關閉
□
變更
異動起始日期
異 動 理 由
變 更 項 目
(
請 詳 列
)
實驗室負責人
簽
章
日
期
年
月
日
系 所 主 管
簽
章
日
期
年
月
日
生物安全會審查欄
審
查
本案經
年
月
日生物安全會審查
審 查 結 果
□
予以同意。
□
不予同意，理由：
生 安 委 員
簽章
/
日期
召 集 人
簽 章
/
日 期
備註
:1.
申請啟用，需附實驗室等級鑑定申請表與相關資料
2.
申請關閉，需附實驗室除汙計畫與敘明預訂進行日期。